Terminu "leki psychotropowe" tego używa się w znaczeniu wąskim i szerokim.
Lekami psychotropowymi w szerokim sensie nazywa się wszystkie leki mające wpływ na funkcje psychiczne, także te, których zasadnicze działanie lecznicze nie jest skierowane na psychikę. Pojęcie to jest jednak wtedy aż nazbyt szerokie; obejmuje także i niektóre preparaty hormonalne, leki narkotyczne a nawet witaminy. Stąd właściwsze jest znaczenie węższe. Ogranicza ono pojęcie leków psychotropowych do tych, zresztą dość licznych leków, których głównym leczniczym działaniem jest wpływ na psychikę; są one stosowane do leczenia zaburzeń psychicznych. W myśl tego istnieje kilka znacznie różniących się grup leków psychotropowych. Oto one i krótka charakterystyka każdej z nich:
* Leki neuroleptyczne - o dominującym działaniu przeciwurojeniowym i przeciwomamowym, także uspokajającym, hamującym psychofizyczne pobudzenie. Stosowane w leczeniu schizofrenii, manii, psychoz urojeniowych, ale także pomocniczo w depresji, czasem poza psychiatrią. W użyciu w Polsce kilkanaście substancji.
* Leki przeciwdepresyjne - wpływające na ośrodki regulujące nastrój, napęd i mechanizmy stresu oraz różne rodzaje lęku. Stosowane w leczeniu zaburzeń afektywnych zwłaszcza depresji, ale też zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym, lęku napadowym, zaburzeniach kontroli impulsów m.in. bulimii i anoreksji. W użyciu około dwudziestu substancji.
* Leki normotymiczne - leki stabilizujące nastrój i napęd psychoruchowy, z tego powodu nazywane czasem "stabilizatorami nastroju". Działanie takie wykazują tylko u osób chorych, głównym wskazaniem jest zaburzenie dwubiegunowe. Należą tu tylko trzy leki: węglan litu, karbamazepina, sole kwasu walproinowego. Z wyjątkiem litu leki te należą jednocześnie do grupy leków przeciwpadaczkowych.
* Leki przeciwlękowe - większość z leków w tej grupie to benzodiazepiny, leki potencjalnie uzależniające, co uniemożliwia ich dłuższe stosowanie. Jednak w uzasadnionych sytuacjach klinicznych stanowią one nieocenione uzupełnienie podstawowego leczenia, a nawet są głównym środkiem leczniczym. Bywają stosowane właściwie w niemal wszystkich zaburzeniach psychicznych, szczególne znaczenie odgrywają w sytuacjach, gdy lęk występuje w dużym nasileniu, w ostrym lęku psychotycznym, niektórych postaciach depresji , w napadach lęku.
* Leki nasenne.
* Leki nootropowe i prokognitywne - leki różne od przeciwdepresyjnych i neuroleptyków, które aktywizują i usprawniają procesy ośrodkowego układu nerwowego w taki sposób, że korzystnie wpływa to na procesy poznawcze. Leki te czynią to przez pobudzenie procesów przemiany materii w ośrodkowym układzie nerwowym albo przez usprawnianie transmisji niektórych układów neuroprzekaźników, zwłaszcza acetylocholinergicznego.
Poza tak zakreślonym pojęciem leków psychotropowych pozostają więc środki pobudzające, leki przeciwpadaczkowe (z wyjątkami jak wyżej) i przeciwbólowe.
Współczesna epoka leków psychotropowych datuje się od wczesnych lat powojennych. Pierwszym nowoczesnym lekiem w psychiatrii był węglan litu (1949), następnie wprowadzono neuroleptyki: chlorpromazynę i rezerpinę (1952), później chlorprotyksen (1958) i haloperidol (1965). Leki przeciwdepresyjne wchodziły do użycia niemal równocześnie, wpierw iproniazyd (1954) i niedługo po tym imipramina (1957). Większość z wymienionych leków (poza rezerpiną i iproniazydem) jest stosowana do dziś. Zapoczątkowały one jednak całe grupy środków farmakologicznych, do których obecnie należy ogromna liczba substancji. Powstały też nowe grupy chemiczne o interesujących właściwościach, tak że mówi się dziś np. o nowych lekach przeciwdepresyjnych i nowych, atypowych neuroleptykach. Wprowadzenie do psychiatrii leków psychotropowych oznaczało całą rewolucję. Zwiększyło wydatnie liczbę osób, u których można było złagodzić objawy chorobowe albo spowodować ich ustąpienie. Zmniejszyła się potrzeba hospitalizacji. Wiele osób chorych może żyć i pracować jak przed chorobą. Skuteczne leczenie farmakologiczne umożliwiło też w wielu przypadkach oddziaływania edukacyjne i psychoterapię.
Leki neuroleptyczne
Leki neuroleptyczne (neuroleptyki) to grupa leków wprowadzona we wczesnych latach pięćdziesiątych, licząca obecnie około dwudziestu leków, która znalazła zastosowanie w leczeniu chorób psychicznych, zwłaszcza schizofrenii. Pierwszym lekiem tego rodzaju była stosowana do dziś chlorpromazyna. Inne nazwy tej grupy to neuroleptyki, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwschizofreniczne.
Działanie kliniczne:
Leki neuroleptyczne wykazują działanie przeciwurojeniowe, przeciwomamowe, przeciwlękowe i hamujące pobudzenia. W czasie kuracji objawy choroby psychicznej (np. urojenia i omamy) stopniowo łagodnieją, maleje ich wpływ dezorganizujący i pobudzający psychikę, a po dłuższym czasie leczenia (tygodnie, miesiące, czasem lata) niejednokrotnie ustępują całkowicie.
Wskazania:
Podstawowym wskazaniem dla tej grupy leków są choroby psychiczne z urojeniami, zwłaszcza schizofrenia a także psychozy o innej etiologii (np. halucynoza alkoholowa, psychozy reaktywne, psychozy w przebiegu intoksykacji). Stosowane są także w ciężkich postaciach depresji (tzw. depresja psychotyczna, czyli depresja z urojeniami), rzadziej, w niewielkich dawkach, jako leki przeciwlękowe i zmniejszające niepokój. Poza psychiatrią bywa wykorzystywane działanie przeciwwymiotne neuroleptyków oraz działanie tonizujące aktywność układu pokarmowego.
Mechanizmy działania:
Częściowo tylko poznane. Jest interesującą sprawą, że leki o różnych mechanizmach działania powodują podobne efekty kliniczne. Głównymi miejscami działania zdają się być układ limbiczny, układ nigrostriatalny, kora przedczołowa. Leczniczy wpływ leków wiąże się ściśle z układem dopaminergicznym mózgu i procesami przewodnictwa dopaminergicznego. Układ ten w schizofrenii działa nieprawidłowo. Zasadnicze znaczenie dla efektu leczniczego ma blokowanie przez niemal wszystkie neuroleptyki receptorów dla dopaminy, zwłaszcza D-2. Oddziaływanie tych leków wiąże się jednak także z wpływem na wiele innych receptorów i układów neuroprzekaźnikowych.
Leki neuroleptyczne a przebieg schizofrenii:
Podstawowym wskazaniem dla neuroleptyków jest schizofrenia. Od czasu wprowadzenia tych leków do leczenia zmniejszyła się wyraźnie liczba i długość hospitalizacji oraz ostrość przebiegu choroby u wielu osób. Leki neuroleptyczne działają tym skuteczniej, im objawy są wyraźniejsze i krócej trwają. Po opanowaniu ostrego rzutu choroby neuroleptyki stosowane są jako leki zapobiegające nawrotom, nawet przez całe życie. Choć leki te zapewne nie leczą samej istoty schizofrenii, większość chorych uzyskało narzędzie, którym mogą kontrolować swoją chorobę i w konsekwencji utrzymywać dobrą lub co najmniej lepszą, niż byłoby to w innym przypadku, sprawność społeczną. Dzięki działaniu leków tej grupy rodziny niejednokrotnie unikają głębokich kryzysów, a chorzy pracują i są twórczy społecznie. Leczenie farmakologiczne osób ze schizofrenią powinno łączyć się z oddziaływaniami edukacyjnymi i socjoterapią. Jednak mimo tych możliwości leczenia psychoza schizofreniczna pozostaje nadal poważną chorobą o niepewnym rokowaniu.
Czy neuroleptyki "uszkadzają" psychikę?
Neuroleptyki bywają oskarżane o poważne deformowanie psychiki chorego i jego organizmu. Mówi się, że człowiek staje się automatem, bezwolnym i pozbawionym emocji. Te pojawiające się poza medycyną poglądy nie są prawdziwe i odzwierciedlają często znaną już z historii wrogość do psychiatrii i leczenia biologicznego. Mogą nawet prowadzić do pozbawienia chorych psychicznie szans na skuteczną pomoc i leczenie. Niektóre przypisywane neuroleptykom niekorzystne efekty są objawami podstawowej choroby. Jednak możliwość wystąpienia istotnych objawów ubocznych w czasie leczenia neuroleptykami, podobnie jak innymi lekami, oczywiście zachodzi. Są to leki o potencjalnie silnym działaniu psychotropowym i np. absolutnie nie powinny być spożywane przez osoby zdrowe. Oczywisty ciężar leczenia wiąże się też z tym, że leczenie neuroleptykami jest niemal zawsze leczeniem długotrwałym, prowadzonym u wielu osób nawet przez całe życie.
Objawy uboczne leczenia neuroleptykami
Psychicznymi objawami ubocznymi leczenia neuroleptykami może być spowolnienie, senność, zblednięcie emocjonalne, zmniejszenie życiowego wigoru, czasem objawy depresji - objawy te mogą być też wynikiem samej choroby. U wielu osób większym problemem są objawy uboczne o charakterze fizycznym. Dobrze znanym problemem w czasie leczenia klasycznymi neuroleptykami są tzw. objawy parkinsonowskie: skurcze mięśni (dyskinezy), niepokój odczuwany w nogach, drżenie rąk. Może też ujawnić się wpływ neuroleptyków na układ hormonalny (zaburzenia miesiączkowania i inne). Istotnym problemem bywa wzrost masy ciała. Objawów ubocznych neuroleptyków usiłuje się uniknąć, stosując najmniejsze dawki, zmieniając leki i preparaty. Ponadto wprowadzane w ostatnich latach do lecznictwa leki z reguły są pozbawione przynajmniej niektórych istotnych klasycznych objawów ubocznych.
Podział neuroleptyków
Najczęściej obecnie używanym podziałem jest podział na neuroleptyki "stare" i "nowe", co mniej więcej pokrywa się z podziałem na neuroleptyki "klasyczne" i "atypowe". Trzeba podkreślić, że leki obu grup są powszechnie używane i cenne. Nie powinno się więc automatycznie deprecjonować leków starszych, choć leki najnowszych lat, tzw. atypowe, posiadają z reguły pewne bardzo interesujące cechy.
Co to jest jednak neuroleptyk "atypowy"?
"Atypowość" leku neuroleptycznego
Pojęcie to wprowadzono około 10-15 lat temu. Atypowymi mają być takie leki, które w przeciwieństwie do leków klasycznych:
* są skuteczne w tzw. schizofrenii lekoopornej (działają gdy zawodzą dwa leki klasyczne)
* mają niewielkie działanie na układ pozapiramidowy (nie powodują skurczów mięśni i drżenia typu parkinsonowskiego, a zwłaszcza dyskinez późnych)
* działają nie tylko na objawy pozytywne (wytwórcze) schizofrenii (urojenia i omamy), ale także na grupę objawów tzw. negatywnych (anhedonia, zaburzenia myślenia abstrakcyjnego, bladość emocjonalna)
* mają minimalny wpływ na poziom prolaktyny we krwi
Tak określona "atypowość" jest pewnym ideałem, leki nowej generacji określane jako atypowe posiadają faktycznie tylko część z wymienionych korzystnych cech.
Leki przeciwdepresyjne
Znane są od pięćdziesięciu lat, obecnie używa się ponad dwudziestu leków. Nazwa jest po części myląca, bowiem także znajdują zastosowanie w leczeniu innych schorzeń niż depresja. Poza działaniem przeciwdepresyjnym wykazują wyraźne działanie przeciwlękowe i zmniejszające natręctwa. Mówi się też o ich działaniu "wzmacniającym osobowość", określenie to wymaga jednak uściślenia (patrz dalej). Bywają też stosowane w schizofrenii przebiegającej z objawami depresyjnymi.
Działanie przeciwdepresyjne leków tej grupy polega na korzystnym wpływie na wszystkie objawy tej choroby. Jest to więc nie tylko działanie poprawiające chorobliwie obniżony nastrój, ale dotyczy także poprawy napędu, normalizacji mechanizmów snu i innych biorytmów. Leki przeciwdepresyjne wywierają korzystny wpływ na rozchwiany w depresji układ stresu i odporności, co wydaje się mieć kluczowe znaczenie w leczeniu tej choroby. Wymienione działania lecznicze są wynikiem wpływu tych leków na wewnątrzmózgowe mechanizmy przewodnictwa neurochemicznego. Leki przeciwdepresyjne zmieniają stężenie substancji neuroprzekaźnikowych takich jak serotonina, noradrenalina i dopamina w obrębie synaps. Dzieje się tak przez zmniejszenie ich wychwytu do komórek lub zablokowanie ich rozkładu. Niektóre z tych leków oddziaływują bezpośrednio na receptory na błonach komórek. Prowadzić to ma do względnie trwałej zmiany wrażliwości i liczby receptorów dla wymienionych substancji, a to ma już odbicie w sposobie działania konkretnych mózgowych ośrodków i szlaków przewodzenia sygnałów.
Działanie przeciwlękowe leków przeciwdepresyjnych jest niewątpliwe i ważne, ale dotyczy tylko niektórych form lęku, w innych jest wątpliwe lub żadne. Leki te stosowane są z powodzeniem w lęku panicznym, mogą łagodzić lęk społeczny, a ostatnio próbuje się je stosować w lęku uogólnionym (tzw. GAD, Generalized Anxiety Disorder). Jednak stosowanie tych leków w GAD lub lęku społecznym nie powinno zastępować psychoterapii tam, gdzie jest ona możliwa.
Korzystne działanie w nerwicy natręctw klomipraminy i innych leków przeciwdepresyjnych o wyraźnym działaniu serotoninergicznym jest dobrze znane.
Działanie "wzmacniające osobowość" nie jest prawdopodobnie różne od działania przeciwdepresyjnego i przeciwlękowego. Zarówno w stanach lęku np. społecznego, a zwłaszcza depresji, osobowość "słabnie". Przeważają tendencje unikowe, poczucie ogólnej kruchości, zadania życiowe przerastają, trudno podjąć decyzje. Ustępowanie depresji to często odzyskanie prawdziwej siły życiowej. Ciekawym zjawiskiem jest fakt, że wielu pacjentów z depresją nie chce odstawić leku po odbytej kuracji. Dzieje się tak nie z powodu uzależnienia, bo takie nie ma tu miejsca, ale dlatego, że po odstawieniu leku czują mniejszą odporność na stres i nadmierną, niezdrową emocjonalność. Zjawisko to, być może bardziej zasługujące na określenie "wzmocnienie osobowości", wskazuje na przewlekłą naturę choroby depresyjnej i jej związek ze sposobem reagowania na stres.
Wskazania do przyjmowania leków przeciwdepresyjnych w ostatnich kilkunastu latach wyraźnie zwiększyły się, dotyczy to zarówno liczby stanów chorobowych, w których leczeniu okazały się przydatne, jak i czasu ich podawania, który nierzadko jest wieloletni, a nawet leczenie prowadzone jest nieustannie.
Leki przeciwdepresyjne nie powodują stanów uzależnienia ani euforii.
Leki przeciwdepresyjne dzieli się zazwyczaj na trzy wielkie grupy:
* Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, tzw. TLPD - zwane tak z powodu budowy chemicznej - to grupa leków najstarszych, ale ciągle używanych i ważnych, odznaczających się wysoką skutecznością, nie zawsze jednak dobrą tolerancją i szeregiem przeciwwskazań do ich stosowania (jaskra, choroby serca i inne). Przedstawicielem jest imipramina.
* Blokery wychwytu zwrotnego serotoniny, tzw. SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) - bardzo cenna i ciekawa grupa leków, łatwiejsza w stosowaniu ze względu na mniejszą ilość przeciwwskazań i często dobrą tolerancję. Siła ich działania leczniczego jest zasadniczo mniejsza od leków trójcyklicznych, choć zdarza się, że są skuteczne i w ciężkich depresjach. Przedstawicielem jest fluoksetyna.
* Leki ostatnich kilkunastu lat o jeszcze innych mechanizmach działania - to niejednorodna grupa interesujących leków, z których część ma konkurować siłą działania ze "starymi lekami" a dobrą tolerancją z SSRI. Niektóre z tych leków posiadają ciekawe formy farmaceutyczne (np. preparaty o powolnym wchłanianiu), mają też wykazywać działanie przeciwlękowe w niektórych formach lęku nerwicowego (fobii społecznej i lęku uogólnionym). Leki te stosowane są krótko, stąd ich pozycja nie jest jeszcze ostatecznie ustalona. Przedstawicielem jest wenlafaksyna.
